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如何正确书写病历书

　　病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门 （急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记，并加以注明。对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

我和对方打架，我病历上写着缝了十针，11厘米。如果法医鉴定会是轻伤吗？望专业人士回答

　　根据《人体损伤程度鉴定标准》规定：1、头皮锐器创口累计长度达8厘米；2、面部损伤后留有明显瘢痕，4、面部损伤后留有明显瘢痕，单条长3厘米或者累计长度达4厘米；3、颈部软组织单个创口长度达5厘米或者累计创口长度达8厘米。都是构成轻伤的。
　　打架造成病历上写着缝了十针，11厘米，一般情况下，应该属于轻伤，但是，轻伤必须经过依法鉴定后才能确定。
　　下面是人体轻伤二级的创口或者瘢痕长度有关的具体规定。
　　《人体损伤程度鉴定标准》
　　5.1.4 轻伤二级
　　a)头皮创口或者瘢痕长度累计200px以上。
　　5.2.4 轻伤二级
　　a)面部单个创口或者瘢痕长度112.5px以上;多个创口或者瘢痕长度累计150px以上。
　　b)面颊穿透创，皮肤创口或者瘢痕长度25px以上。
　　c)口唇全层裂创，皮肤创口或者瘢痕长度25px以上。
　　5.5.4 轻伤二级
　　，l)肢体皮肤一处创口或者瘢痕长度250px以上;两处以上创口或者瘢痕长度累计375px以上。
　　5.11.3轻伤二级
　　b)单个创口或者瘢痕长度250px以上;多个创口或者瘢痕长度累计375px以上。

手伤病历怎样写

门诊病历：
左/右手切割伤（挤压伤等）疼痛流血x小时
患者于x小时前，不慎被切伤左手拇指，当即疼痛，流血，活动受限，行简单包扎后急来诊。
查体：一般情况良好，头颈（-），胸腹（-），心肺（-），左拇指指间关节背侧可见横行伤口，长约1cm，肌腱外露，拇指末节背伸不能，指端血运感觉可。
x线：左手诸指未见骨折脱位征象
初步诊断：左拇切割伤
r;行门诊清创探查术，术中及术后可能出现以下情况：
1.术中有肌腱损伤需要修复可能，术后肌腱粘连，再断裂可能
2术后左拇指活动受限
3.伤口感染，不愈合，迟缓愈合可能
患者病情已告知，表示理解，同意治疗，签字：